29 Οκτωβρίου 2024 12:25
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ένας από τους τέσσερις μεγαλύτερους συνδέσμους στο γόνατο και βρίσκεται στη μέση του γόνατος.
Eμποδίζει την υπερβολική πρόσθια μετατόπιση της κνήμης από κάτω σε σχέση με το μηριαίο οστό από πάνω και παρέχει στροφική σταθερότητα γύρω από το γόνατο. Η στροφική σταθερότητα είναι πιο σημαντική γιατί κάποιος με ρήξη πρόσθιου χιαστού θα νιώσει το γόνατο του πιο ασταθές όταν αλλάζει κατεύθυνση ιδιαίτερα όταν το κάνει γρήγορα παρά όταν περπατάει σε μια ευθεία γραμμή.
Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συμβαίνει συχνότερα (70%) λόγω ενός ανέπαφου τραυματισμού, κατά τη διάρκεια ταχείας αλλαγής κατεύθυνσης, στροφής ή άτσαλης προσγείωσης μετά από άλμα.
Η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού είναι μία από τις πιο συνηθισμένες χειρουργικές επεμβάσεις με πάνω από 200.000 να πραγματοποιούνται ετησίως μόνο στις ΗΠΑ. Όλο και περισσότερα άτομα ασχολούνται με τον αθλητισμό αλλά δυστυχώς χωρίς την απαραίτητη προετοιμασία κατάλληλης αθλητικής φυσικής κατάστασης και απαραίτητη τεχνική στην κίνηση αυξάνοντας τον κίνδυνο αστάθειας στο γόνατο και προκαλώντας τραυματισμούς. Καθώς αυξάνεται ο αριθμός των ανακατασκευών του πρόσθιου χιαστού που πραγματοποιούνται, έτσι αυξάνονται και οι αποτυχίες και ο αριθμός των αναθεωρήσεων των ανακατασκευών του πρόσθιου χιαστού.
Η αποτυχία της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού μπορεί να οφείλεται όχι μόνο από ρήξη του μοσχεύματος αλλά και από υπολειπόμενη αστάθεια στην οποία οι ασθενείς αισθάνονται ότι το γόνατό τους είναι ασταθές (ειδικά όταν στρέφεται π.χ. σε αλλαγή κατεύθυνσης του σώματος) παρά την ακεραιότητα του πρόσθιου χιαστού μοσχεύματος. Το 15-30% των αθλητών μετά από ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού παραπονιούνται για συνεχιζόμενο πόνο, μόνιμη αστάθεια και αδυναμία επανόδου στο ίδιο επίπεδο ανταγωνισμού ακόμα και όταν το μόσχευμα είναι ακέραιο. Αυτό οφείλεται περισσότερο σε λανθασμένη τοποθέτηση του μοσχεύματος από τον ορθοπαιδικό είτε σε μη ικανοποιητική αποθεραπεία μετά το χειρουργείο. Για αυτό είναι σημαντικό όχι μόνο η εξασφάλιση της σωστής μετεγχειρητικής αποκατάστασης αλλά και η επιλογή ενός ορθοπαιδικού που εξειδικεύεται στις ανακατασκευές του πρόσθιου χιαστού.
Η αποτυχία μιας ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού θεωρείται υπαρκτή όταν η σταθερότητα του γόνατος δεν αποκαθίσταται κατά τη στροφή του γόνατος και οι ασθενείς νιώθουν το γόνατο “να φεύγει” όταν στρέφουν το γόνατο π.χ. σε ταχεία αλλαγής κατεύθυνσης. Κάθε φορά που το γόνατο “φεύγει”, θέτει την επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου και τους μηνίσκους σε κίνδυνο περαιτέρου τραυματισμού. Αυτό μετά προκαλεί πρώιμη οστεοαρθρίτιδα.
Οι λόγοι αποτυχίας της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού στον πρώτο χρόνο οφείλεται συνήθως σε χειρουργικά τεχνικά σφάλματα, πρωτίστως στην κακή τοποθέτηση των οστικών σηράγγων του μοσχεύματος στην κνήμη και στο μηριαίο οστό. Επιπρόσθετοι τραυματισμοί που δεν διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν σωστά κατά την αρχική επέμβαση (π.χ. ρήξη άλλων συνδέσμων, ρήξη μηνίσκου) είναι η δεύτερη πιο σημαντική αιτία γιατί τις περισσότερες φορές η ρήξη πρόσθιου χιαστού δεν είναι ο μόνος τραυματισμός μέσα στο γόνατο. Εξίσου σημαντικό όσο το χειρουργείο είναι η σωστή αποθεραπεία. H πρόωρη επιστροφή στην άθληση, η ανεπαρκής και υπερβολικά επιθετική αποκατάσταση αυξάνουν το ρίσκο επανατραυματισμού.
Σε αντίθεση με τις πρώιμες αποτυχίες όπου τα χειρουργικά λάθη είναι πιο διαδεδομένα, οι όψιμες αποτυχίες (μετά από ένα χρόνο) οφείλονται συνήθως σε τραυματικό γεγονός όπως στην επιστροφή στον αθλητισμό με ή χωρίς επαρκή αποκατάσταση. Εάν η αποκατάσταση είναι ανεπαρκής, ο πρόσθιος χιαστός μπορεί να τραυματιστεί ακόμη και με μικρό τραύμα, καθώς οι μύες είναι πολύ αδύναμοι για να εκτονώσουν τις πιέσεις στον πρόσθιο χιαστό και η κακή ισορροπία θέτει το γόνατο σε επικίνδυνη θέση.
Για να τοποθετηθεί το μόσχευμα ο ορθοπαιδικός τρυπάει σήραγγες στην κνήμη και στο μηριαίο οστό από οπού θα περάσει το μόσχευμα. Η τοποθέτηση των σηράγγων πρέπει να γίνει με απόλυτη ακρίβεια γιατί καθορίζει τη σταθερότητα και λειτουργικότητα του γόνατος. Λάθος τοποθέτηση είτε στην κνήμη είτε στο μηριαίο οστό αλλάζει κατά πόσο το μόσχευμα θα παρέχει μπρος/πίσω αλλά και στροφική σταθερότητα και έτσι αυξάνεται το ρίσκο επανατραυματισμού. Ο άλλος παράγοντας που επηρεάζεται άμεσα είναι το εύρος κίνησης που είτε μειώνει την κάμψη είτε την έκταση (ίσιο το γόνατο). Η έκταση είναι πιο σημαντική γιατί εάν μειωθεί όχι μόνο αυξάνει την τάση στο πρόσθιο χιαστό και τριβή στο χόνδρο και μηνίσκο αλλά τεντώνεται το μόσχευμα σε σημείο να μην είναι λειτουργικός. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις υπάρχει πρόσκρουση του μοσχεύματος από το μηριαίο οστό και από την τριβή κόβεται κάποιο κομμάτι του μοσχεύματος προκαλώντας την δημιουργία συσσώρευσης ιστού (cyclops lesion) στο μπροστινό μέρος του γόνατος περιορίζοντας την πλήρη έκταση. Αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε πλήρη ρήξη από την επανειλημμένη πρόσκρουση κατά την έκταση.
H αναθεώρηση της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού γίνεται είτε σε ένα είτε πιο συχνά σε δύο στάδια (χειρουργεία). Ο κύριος παράγοντας για το αν θα γίνει σε ένα ή δύο στάδια είναι η τοποθεσία και η κατάσταση των υπαρχόντων οστικών σηράγγων. Σε περιπτώσεις που στο πρώτο χειρουργείο οι σήραγγες τοποθετήθηκαν σωστά (σπάνια περίπτωση) ή σε τόσο λάθος θέση που να μην επηρεάζουν την δημιουργία καινούργιων σηράγγων τότε μπορεί να γίνει η αναθεώρηση σε ένα στάδιο. Ο λόγος είναι ότι θέλουμε το πεδίο του οστού που θα γίνουν οι σήραγγες να μην έχει επηρεαστεί. Εάν όμως η τοποθεσία των σηράγγων είναι σε μέτρια απόκρουση από την σωστή θέση σημαίνει ότι αν τρυπήσουμε τις καινούργιες σήραγγες στην σωστή τοποθεσία θα εφάπτονται και θα δημιουργηθεί μια πολύ μεγαλύτερη οβάλ σήραγγα όπου το μόσχευμα θα παίζει και δεν θα είναι σταθερό. Σε αυτές τις περιπτώσεις που είναι και οι πιο συνηθισμένες, η αναθεώρηση πρόσθιου χιαστού γίνεται σε δύο στάδια. Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει καθαρισμό και κλείσιμο των παλιών σηράγγων με ωστικό μόσχευμα και μετά από περίπου τρεις με τέσσερις μήνες αφότου έχει δέσει το οστικό μόσχευμα με το υπόλοιπο οστό μπορεί να γίνει το δεύτερο στάδιο με την δημιουργία των σηράγγων στη σωστή τοποθεσία σε ένα καινούργιο πεδίο λες και δεν υπήρχανε τρύπες προηγουμένως.
Ιατρικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η προσθήκη της εξωαρθρικής τενόδεσης σε μια αναθεώρηση ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού μειώνει τη ρήξη του μοσχεύματος κατά σχεδόν 50% και μειώνει το αίσθημα αστάθειας. Γι’ αυτό τον λόγο εκτελείται κατά κανόνα από τους εξειδικευμένους ορθοπαιδικούς στο εξωτερικό σε κάθε αναθεώρηση ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού.
Η αποκατάσταση είναι εξίσου σημαντική με ένα καλό χειρουργείο για να επιτευχθούν τα βέλτιστα αποτελέσματα. Πρέπει να γίνουν ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας και στα δύο πόδια καθώς υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες ενδείξεις αυξημένου κινδύνου τραυματισμού του πρόσθιου χιαστού στο άλλο γόνατο. Eνσωματώνοντας ένα πρόγραμμα πρόληψης τραυματισμών τακτικά και μακροπρόθεσμα μπορούν να μειώσουν τους τραυματισμούς του πρόσθιου χιαστού και πολλών άλλων τραυματισμών στα κάτω άκρα μέχρι και 90%.
Μελέτες επανειλημμένως έχουν δείξει ότι η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού από έναν εξειδικευμένο στις αθλητικές κακώσεις στο γόνατο έχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα επειδή μπορεί να αντιμετωπίσει σωστά τις επιπρόσθετες βλάβες, στην καλύτερη τοποθέτηση των σηράγγων, για να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει άλλες παραμέτρους που μειώνουν το ρίσκο επαναρήξης. Μελέτες έχουν δείξει ότι το ποσοστό αποτυχίας ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού από έναν εξειδικευμένο ορθοπαιδικό φτάνει κάτω του 1% αλλά από κάποιον μη εξειδικευμένο φτάνει ακόμα και πάνω από 50%. Τα αποτελέσματα της αναθεώρησης της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού δεν είναι τόσο καλά όσο η αρχική ανακατασκευή γι’ αυτό είναι πολύ σημαντικό το χειρουργείο και η αποκατάσταση μετά την πρώτη ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού να γίνουν σωστά για να μην υπάρχουν προβλήματα στο μέλλον και χρειαστεί αναθεώρηση.
Ένας εξειδικευμένος ορθοπαιδικός δεν κρίνετε από πόσα χειρουργεία έχει κάνει συνολικά αλλά κατά πόσο επικεντρώνεται σε μια άρθρωση και πόση εξειδίκευση έκανε στο αντικείμενο των αθλητικών κακώσεων στο γόνατο κατά την εκπαίδευση του και σε πια μεγάλα ονόματα στον κλάδο εκπαιδεύτηκε δίπλα.
Dr Αντώνης Α. Θεοδωρίδης
MBBS, BSc, MRCS, MSc, CCT(UK), FRCS (Tr&Orth)
Διευθυντής Ορθοπαιδικός και Τραυματολόγος
Ειδικός στα Γόνατα και στις Αθλητικές Κακώσεις
Ειδικευθείς και Μετεκπαιδευθείς στο Ηνωμένο Βασίλειο
Imperial College, London
