Γιώργος Λάμπος, Διδάκτωρ Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Ειδικός Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής

Γιώργος Λάμπος, Διδάκτωρ Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Ειδικός Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Université Paris–Saclay, Συνεργάτης Κλινικής Γένεσις Αθηνών

Δελφών 18, Περιστέρι, 210 577 0010, 6944 732 764,

giorgos.labos@gmail.com, www.womanhealthy.gr

Ανάμεσα στην υπερδιέγερση ωοθηκών και στην φτωχή ωοθηκική απάντηση.
Αυξάνοντας τις πιθανότητες επιτυχίας της εξωσωματικής με τη μέγιστη ασφάλεια

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει μεγάλα βήματα προόδου στον τομέα της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, τόσο αναφορικά με τις γνώσεις μας στον συγκεκριμένο τομέα όσο και με τις τεχνολογικές εξελίξεις, κυρίως στο θέμα των εργαστηρίων. Η βασική, όμως, αρχή παραμένει η διέγερση των ωοθηκών με την χρήση κάποιων ουσιών που λέγονται γοναδοτροπίνες και GnRH ανάλογα (αγωνιστές ή ανταγωνιστές) μέσα από συγκεκριμένα πρωτόκολλα (πρωτόκολλα αγωνιστών ή ανταγωνιστών αντίστοιχα) με στόχο την λήψη ωαρίων που στο εργαστήριο θα γονιμοποιηθούν σε έμβρυα (με την χρήση σπέρματος) και τα οποία θα μεταφερθούν στη μήτρα με τη διαδικασία της εμβρυομεταφοράς.

Είναι, λοιπόν, εμφανές ότι παρά την όποια εξέλιξη μπορεί να έχει γίνει για παράδειγμα στον χώρο των εργαστηριακών τεχνικών, κομβικής σημασίας για την επιτυχή έκβαση της όλης προσπάθειας είναι ο βαθμός διέγερσης της ωοθήκης, δηλαδή ο αριθμός των ωαρίων που κατά την ωοληψία θα πάρουμε (και τα οποία θα γονιμοποιηθούν στο εργαστήριο σε έμβρυα).

Μικρότερος αριθμός ωαρίων σημαίνει λιγότερα έμβρυα στο εργαστήριο (καθώς δεν θα γονιμοποιηθούν όλα τα ωάρια) και άρα μικρότερη δυνατότητα επιλογής των προς μεταφορά εμβρύων. Πράγματι, η επιτυχία της εξωσωματικής είναι ευθέως ανάλογη του αριθμού των ωαρίων που κατά την ωοληψία λαμβάνονται. H υπέρμετρη, βέβαια, διέγερση της ωοθήκης με ανεύρεση υπερβολικά υψηλής τιμής της ορμόνης οιστραδιόλη (Ε2) κατά την ωοληψία, όπως και η λήψη περισσότερων των 20 ωαρίων κατά την διάρκειά της, μπορεί να γίνει επικίνδυνη καθώς εγκυμονεί την ύπαρξη ενός συνδρόμου γνωστού σαν σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (OHSS). Εάν διαπιστωθεί η ύπαρξη του συνδρόμου αυτού, η εμβρυομεταφορά πρέπει να αναβληθεί και τα γονιμοποιημένα ωάρια να καταψυχθούν για μελλοντική χρήση, καθώς η κατάσταση αυτή είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή της γυναίκας.

Το ζητούμενο λοιπόν δεν είναι η αλόγιστη διέγερση των ωοθηκών. Το ζητούμενο πρέπει πάντα να είναι η διέγερση των ωοθηκών στον βαθμό που θα μας επιτρέψει να έχουμε την καλύτερη δυνατή λήψη ωαρίων (eggs pick up) χωρίς αυτό να γίνει απειλητικό για την ζωή της γυναίκας (κυρίως μέσω της εμφάνισης υπερδιέγερσης- OHSS). Τα πρωτόκολλα (και οι δόσεις) εν προκειμένω που θα επιλεγούν πρέπει να είναι τα κατάλληλα ώστε να έχουμε το υψηλότερο δυνατόν, ασφαλές αποτέλεσμα. Πρέπει να πάρουμε, με άλλα λόγια όσα περισσότερα ωάρια μπορούμε χωρίς να δημιουργήσουμε σύνδρομο υπερδιέγερσης. Στην πραγματικότητα πρέπει, αν θέλουμε να αυξήσουμε τα ποσοστά επιτυχίας των εξωσωματικών (ελαχιστοποιώντας τους κινδύνους), να μπορούμε να εκτιμήσουμε την αντίδραση της ωοθήκης στην διέγερσή της πριν αυτή ξεκινήσει, επιλέγοντας έτσι το καταλληλότερο δυνατό πρωτόκολλο.

Η δυσκολότερη κατάσταση είναι η ύπαρξη των λεγόμενων ΄΄φτωχών απαντητριών¨ (poor responders), δηλαδή η ύπαρξη ωοθηκών οι οποίες δεν θα απαντήσουν στην συνήθη ωοθηκική διέγερση. Σε διάφορες μελέτες αναφέρονται σε ποσοστά από 9- 24 % του συνόλου των κύκλων με αυξητικές τάσεις την τελευταία δεκαετία. Οι γυναίκες αυτές έχουν μικρότερο αριθμό ωαρίων κατά την ωοληψία, μικρότερο αριθμό εμβρύων που δημιουργούνται και συνεπώς εμβρύων που μεταφέρονται και μοιραία πολύ μικρότερα ποσοστά επιτυχίας από τον υπόλοιπο πληθυσμό. Μπορούμε άραγε να προβλέψουμε τις poor responders έτσι ώστε να εφαρμόσουμε ένα κατάλληλα φτιαγμένο για αυτές πρωτόκολλο και τελικά να ανεβάσουμε τα ποσοστά επιτυχίας τους?

Η ανίχνευση των poor responders πριν την ωοθηκική διέγερση είναι το πρώτο βήμα σε αυτή την κατεύθυνση.

Η ωοθηκική απάντηση φθίνει αναλογικά με την ηλικία, ξεκινώντας από τα 37 με 38 έτη και προοδευτικά μέχρι την εμμηνόπαυση. Η ηλικία όμως δεν είναι το μόνο κριτήριο. Γυναίκες που είναι poor responders ‘per se’ θα εμφανίσουν μικρότερο αριθμό ωαρίων ήδη από νεαρότερη ηλικία. Ο αριθμός των παραγόμενων ωαρίων μπορεί επίσης να επηρεαστεί από γενετική προδιάθεση, την ύπαρξη μονής ωοθήκης (πχ λόγου απώλειας της ωοθήκης), την ύπαρξη αυτοάνοσου νοσήματος ή κάποιου άλλου νοσήματος όπως σαχαρώδης διαβήτης τύπου 1, β θαλασαιμία, ακόμα και από το χρόνιο κάπνισμα σύμφωνα με κάποιες μελέτες.

Η ηλικία είναι ο πιο σημαντικός ανεξάρτητος παράγοντας αλλά δεν μπορεί να είναι ο μόνος. Χρειαζόμαστε κάποιους παράγοντες που θα μας καταδείξουν το δυναμικό της ωοθήκης. Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος βιοχημικός παράγοντας είναι η ορμόνη FSH. Παρά την μεγάλη της χρήση έχει φανεί ότι η χρησιμότητά της είναι κυρίως σε πολύ υψηλές τιμές (>15- 20 mIU/ml) καθώς η FSH αρχίζει να ανεβαίνει ήδη τουλάχιστον μια δεκαετία πριν την εμμηνόπαυση. Ετσι, τιμές ανώτερες των φυσιολογικών αλλά μικρότερες από 15 δεν είναι ιδανικές για την μέτρηση του δυναμικού της ωοθήκης προ της διέγερσης. Για να μετρήσουμε κάτι τέτοιο έχουμε 2 τρόπους.
Ο πρώτος είναι η μέτρηση των μικρών ωοθυλακίων με άντρο υπερηχογραφικά στην 1η ημέρα της Ε.Ρ. (AFC). Η εξωσωματική δεν μπορεί να ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΣΕΙ ωάρια αλλά να διεγείρει την ανάπτυξη των ήδη υπαρχόντων. Από την πληθώρα των ωαρίων που η ωοθήκη διαθέτει, κάποια επιλέγονται (ή σωστότερα στρατολογούνται) την 1η ημέρα του κύκλου, για να αναπτυχθούν έτσι και αλλιώς. Αυτό που θα φτάσει πρώτο σε ένα κρίσιμο μέγεθος (το λεγόμενο κυρίαρχο ωοθυλάκιο) θα ραγεί, δίδοντας την ωορρηξία, με την απελευθέρωση ενός (σε κάθε κύκλο) ωαρίου.
Στην πραγματικότητα, σε ένα κύκλο εξωσωματικής, προκαλούμε μια πολλαπλή ωοθυλακική διέγερση, αναπτύσσονται δηλ ταυτόχρονα πολλά ωοθυλάκια και τελικά παίρνουμε πολλά ωάρια
Μια ωοθήκη που έχει χαμηλό δυναμικό θα έχει μικρό αριθμό τέτοιων ωαρίων (AFC), άρα η διέγερση ούτως ή άλλως δεν θα οδηγήσει στην ωρίμανση πολλών ωαρίων. Επειδή ο αριθμός AFC δεν είναι σταθερός σε κάθε κύκλο, μπορούμε να ακυρώσουμε ένα κύκλο με χαμηλό AFC (σε υπέρηχο που θα γίνει στην αρχή του κύκλου) και να επιχειρήσουμε διέγερση σε ένα κύκλο με υψηλότερο αρχικά AFC. Mε την ίδια αποτελεσματικότητα, θα πάρουμε αυτόματα περισσότερα ωάρια.

Η βιοχημική μέτρηση που περιγράφει καλύτερα το ωοθηκικό δυναμικό είναι η λεγόμενη αντι- Μυλλέριος ορμόνη (ΑΜΗ). Σε αντίθεση με την FSH, δεν απαιτείται να γίνει στην αρχή του κύκλου αλλά οποτεδήποτε στην διάρκειά του. Οι αποκλίσεις της δε, σε διάστημα ενός έτους, είναι πολύ μικρότερες από την FSH, συνεπώς είναι πολύ πιο αξιόπιστη αυτής.

Η ΑΜΗ θα μπορούσε κάποιος να πει ότι είναι η ιδανική εξέταση για να μας δείξει το δυναμικό της ωοθήκης. Τι θα μπορούσε πάντως να μας δείξει καλύτερα το δυναμικό αυτό, από την ίδια την απάντηση της ωοθήκης στην (κατάλληλη) διέγερση?

Ειδικοί από όλον τον κόσμο συγκεντρώθηκαν στην Μπολόνια της Ιταλίας στα πλαίσια παγκόσμιου φόρουμ για τις γυναίκες με φτωχή ωοθηκική διέγερση, δηλ τις poor responders.Σύμφωνα με τα συμπεράσματα του Συνεδρίου, poor responders μπορούν να θεωρηθούν οι γυναίκες που έχουν 2 από τα ακόλουθα 3 κριτήρια:

1. Προηγούμενο ιστορικό φτωχής ωοθηκικής απάντησης (< 4 ωάρια κατά την ωοληψία) σε κύκλο με επαρκή διέγερση,

2. AFC <5-7 ωάρια στην αρχή του κύκλου ή/και AMH <0.5-1.1 ng/ml

3. Γυναίκα ηλικίας > 40 ετών ή μικρότερης ηλικίας που παρουσιάζει οποιονδήποτε παράγοντα κινδύνου για φτωχή ωοθηκική απάντηση, με κυριότερους παράγοντες, την ύπαρξη αυτοάνοσου νοσάματος, το ιστορικό χειρουργείου στην ωοθήκη, το ιστορικό γενετικών νοσημάτων ή γυναίκα που έχει υποβληθεί σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.