Λεωνίδας Ρουμελιώτης | Επιστημονικά αποδεδειγμένοι παράγοντες επιτυχίας επεμβάσεων Αρθροπλαστικής Ισχίου και Γόνατος

Η αρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων του κάτω άκρου αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα υγείας στη μέση και τρίτη ηλικία. Σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο συνήθως απαιτείται η αντικατάσταση της άρθρωσης με τεχνητές προθέσεις (Αρθροπλαστική).

Οι Αρθροπλαστικές Ισχίου και Γόνατος είναι ιδιαίτερα επιτυχημένες επεμβάσεις, με υψηλό ποσοστό επιβίωσης περί του 95% στα δεκαπέντε έτη από το χειρουργείο. Οι Αρθροπλαστικές Ισχίου παρέχουν άριστη λειτουργικότητα, ενώ περίπου ένας στους δέκα ασθενείς με Αρθροπλαστική Γόνατος δηλώνει ανεπαρκή αίσθηση φυσικότητας της τεχνητής άρθρωσης. Το πρόβλημα αυτό είναι πολυπαραγοντικό και επιστημονικά δεν φαίνεται να υπάρχει μία και μοναδική λύση. Μία Αρθροπλαστική που έχει τοποθετηθεί στην ιδανική θέση σχετίζεται κατά κανόνα με τη μεγαλύτερη δυνατή μακροβιότητα και ικανοποίηση του ασθενούς.

Ο πλέον σημαντικός παράγοντας επιτυχίας μίας Αρθροπλαστικής Ισχίου ή Γόνατος είναι η διενέργεια αυτής από έναν Εξειδικευμένο Χειρουργό. Εξειδικευμένος θεωρείται ο χειρουργός που έχει ολοκληρώσει επιτυχώς ένα τουλάχιστον επίσημο πρόγραμμα χειρουργικής εξειδίκευσης (fellowship) σε αναγνωρισμένο εκπαιδευτικό κέντρο προηγμένου δυτικού συστήματος υγείας. Αυτό εξασφαλίζει τη βαθιά θεωρητική κατανόηση και την τεχνική επάρκεια στο συγκεκριμένο τύπο επεμβάσεων. Για αυτούς τους λόγους οι προηγμένες χώρες του δυτικού κόσμου εφαρμόζουν κατά αποκλειστικότητα το σύστημα των εξειδικευμένων χειρουργών.

Βελτιώσεις στα υλικά κατασκευής των προθέσεων και στις τεχνικές εφαρμογής του οστικού τσιμέντου έχουν επιμηκύνει σημαντικά την μακροβιότητα των Αρθροπλαστικών σε σημείο που μπορούμε να μιλάμε πια για προθέσεις που θα διαρκέσουν για το υπόλοιπο της ζωής του μέσου ασθενούς. Σχεδιαστικές τροποποιήσεις στα σύγχρονα μοντέλα των Αρθροπλαστικών Γόνατος έχουν διορθώσει αρκετά από τα αναγνωρισμένα προβλήματα που σχετίζονταν με χαμηλή ικανοποίηση. Η εφαρμογή αυτών των σύγχρονων προθέσεων και τεχνικών συχνά απαιτεί ένα επιπλέον οικονομικό κόστος στους ιδιωτικούς φορείς υγείας της χώρας μας, το οποίο θα πρότεινα στους ασθενείς να μην αποφύγουν καθώς αφορά την ουσία της επέμβασής τους.

Τα Πρωτόκολλα Ταχείας Αποκατάστασης (fast track Αρθροπλαστικές) είναι ένα σύνολο αναισθησιολογικών τεχνικών που μειώνουν τον πόνο, προάγουν την πρώιμη κινητοποίηση και ελαχιστοποιούν τις μετεγχειρητικές επιπλοκές. Έχουν βελτιώσει σημαντικά την εμπειρία των ασθενών με τη διαδικασία της επέμβασης, και θα πρέπει να εφαρμόζονται ως τεχνικές ρουτίνας. Η λογική της εξόδου από το Νοσοκομείο την ημέρα του χειρουργείου με βρίσκει αντίθετο λόγω της έλλειψης ενός δικτύου υποστήριξης των ασθενών στην κοινότητα.

Ρόλο στην ταχεία αποκατάσταση έχουν παίξει και οι Προσπελάσεις Ελάχιστης Επεμβατικότητας. Με τον όρο Προσπέλαση εννοούμε το μονοπάτι ανάμεσα από τους ιστούς που ο χειρουργός ακολουθεί προκειμένου να φτάσει στην άρθρωση που θα αντικαταστήσει. Ο όρος Ελάχιστη Επεμβατικότητα αναφέρεται στην κατά το δυνατό περιορισμένη διατομή μυών και τενόντων γύρω από την άρθρωση και κατ’ επέκταση στη μικρότερη τομή του δέρματος. Οι τεχνικές αυτές προάγουν την ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών κατά την αρχική μετεγχειρητική περίοδο. Χρειάζεται όμως προσοχή σε ευμεγέθεις ασθενείς ώστε να μην επηρεαστεί η ορθή τοποθέτηση των προθέσεων λόγω της περιορισμένης πρόσβασης στην άρθρωση. Οι Προσπελάσεις Ελάχιστης Επεμβατικότητας δεν θα πρέπει να είναι αυτοσκοπός καθώς η ευεργετική τους επίδραση δεν φαίνεται να διαρκεί πέρα της έκτης μετεγχειρητικής εβδομάδας.

H επίδραση των Υποβοηθητικών Τεχνολογιών στις Αρθροπλαστικές Ισχίου και Γόνατος έχει αποτελέσει αντικείμενο έντονης εμπορικής προώθησης. Αυτές αφορούν τα συστήματα Ψηφιακής Καθοδήγησης (Computer Navigation), τις σύγχρονες μορφές αυτών (Mixed – Augmented Reality), και τα Ρομποτικά Συστήματα. Η επιστημονική έρευνα στο αντικείμενο είναι εκτεταμένη και έχει καταλήξει στα εξής:

• Οι υποβοηθητικές τεχνολογίες βελτιώνουν την ακρίβεια στην τοποθέτηση των προθέσεων,
• δεν έχουν επιφέρει όμως κάποια βελτίωση στη λειτουργικότητα ή τη μακροβιότητα των Αρθροπλαστικών καθώς και στη συχνότητα των σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών, οπότε τελευταία αμφισβητείται η σχέση απόδοσης-κόστους αυτών.

Τα τρέχοντα επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση των υποβοηθητικών τεχνολογιών κυρίως στις Αρθροπλαστικές Γόνατος και ειδικά:

1. Στη Μονοδιαμερισματική (μερική) Αρθροπλαστική Γόνατος
2. Στην Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος με Εξατομικευμένη Ευθυγράμμιση. Αυτή η τεχνική αναπαράγει τους λοξούς άξονες του φυσιολογικού γόνατος στην προσπάθεια να πετύχουμε πιο φυσική αίσθηση της τεχνητής άρθρωσης, και φαίνεται να είναι το μέλλον της επέμβασης τουλάχιστον για τους ασθενείς υψηλών απαιτήσεων. Μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση διαφόρων τεχνολογιών, όμως τα ρομποτικά συστήματα παρέχουν στον χειρουργό σημαντικά δεδομένα πραγματικού χρόνου την ώρα της επέμβασης, τα οποία είναι μοναδικά για τη συγκεκριμένη τεχνολογία.

Όσον αφορά τις Αρθροπλαστικές του Ισχίου, η μόνη παράμετρος που φαίνεται επιστημονικά να επηρεάζει το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμά τους είναι η ορθή επιλογή του τύπου της μηριαίας πρόθεσης (με ή χωρίς τσιμέντο) ανάλογα με τη βιολογική ηλικία του ασθενούς. Τόσο ο τύπος της προσπέλασης (Πρόσθια, Οπίσθια, κλπ) όσο και οι υποβοηθητικές τεχνολογίες δεν επιφέρουν κάποια βελτίωση στο τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα.

Συμπερασματικά οι Αρθροπλαστικές Ισχίου και Γόνατος είναι ιδιαίτερα επιτυχημένες επεμβάσεις. Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν τα επαναστατικά πλεονεκτήματα των περισσότερων χειρουργικών καινοτομιών που προβάλλονται στην αγορά υγείας της χώρας μας. Η επιλογή ενός χειρουργού με ειδική εκπαίδευση στο αντικείμενο παραμένει ο βασικός παράγοντας επιτυχίας της επέμβασης.

Λεωνίδας Ρουμελιώτης PhD FEBOT – Ορθοπαιδικός Χειρουργός.
Εξειδικευμένος (fellowship-trained) Χειρουργός Ισχίου και Γόνατος σε Νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (NHS)
Διδάκτωρ και Απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών
Μέλος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας (Ευρωπαϊκή πιστοποίηση της ιατρικής ειδικότητας)