Ντούμας – Γεωργακόπουλος | Νεότερες εξελίξεις στην ακτινοθεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την πρώτη σε επίπτωση κακοήθεια παγκοσμίως, με περίπου 2,5 εκατομμύρια νέες διαγνώσεις ετησίως και με διπλάσια επίπτωση στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Παράλληλα, αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο και στα δύο φύλα, ευθυνόμενος συνολικά για περίπου 20% των θανάτων από καρκίνο.

Η αδρή ιστολογική διάκριση του καρκίνου του πνεύμονα ταξινομεί τη νόσο στον μικροκυτταρικό και στον μη-μικροκυταρικό καρκίνο, ο οποίος είναι και συνηθέστερος (περίπου 85% των νέων περιπτώσεων). Τα σημαντικά ποσοστά επίπτωσης και θνησιμότητας του καρκίνου του πνεύμονα καθιστούν επιτακτική την ανάγκη συνεχούς βελτίωσης των θεραπευτικών μεθόδων για την αντιμετώπιση της νόσου. Συγκεκριμένα, η ακτινοθεραπεία, κατέχοντας κυρίαρχη θέση στην αντιμετώπιση όλων των σταδίων της νόσου, έχει επιδείξει σημαντικές εξελίξεις τα τελευταία χρόνια όσον αφορά στη βελτιστοποίηση τόσο των θεραπευτικών τεχνικών όσο και των ογκολογικών αποτελεσμάτων για τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα.

Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) για ασθενείς με μη-μικροκυτταρικό  καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ)

Παραδοσιακά, για ασθενείς με αρχόμενου σταδίου (στάδιο Ι και ορισμένοι ασθενείς με στάδιο ΙΙ), εντοπισμένο μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ), το χειρουργείο αποτελεί την καθιερωμένη αντιμετώπιση. Ωστόσο, για ασθενείς που λόγω συννοσηροτήτων δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργείο, αλλά ενδεχομένως και για ασθενείς που δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν, η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία είναι μια μη επεμβατική μέθοδος που επιτυγχάνει παρόμοια αποτελέσματα με το χειρουργείο, με πολύ ευνοϊκό προφίλ τοξικότητας δηλαδή ελάχιστο ποσοστό παρενεργειών.

Ειδικότερα, η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία αποτελεί μια νεότερη τεχνική ακτινοθεραπείας που σκοπό έχει τη στόχευση και επικέντρωση μεγάλων ανά συνεδρία, «εκριζωτικών» (ablative) δόσεων ακτινοβολίας με υψηλή ακρίβεια στην περιοχή της νόσου, με ταυτόχρονη προστασία των γύρω υγιών δομών. Ως εκ τούτου, ένα στερεοτακτικό σχήμα για τον εντοπισμένο ΜΜΚΠ χορηγείται κατά κανόνα σε 1 έως 8 συνεδρίες, με πολύ ικανοποιητικά ποσοστά ελέγχου της νόσου, συνολικής επιβίωσης και τοξικότητας (Εικόνα 1).

Επίσης, αξίζει να γίνει αναφορά και στην αναδυόμενη θέση της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας σε ασθενείς με ΜΜΚΠ και ολιγομεταστατική νόσο (ασθενείς με μικρό αριθμό μεταστάσεων, συνήθως 3 έως 5). Η χορήγηση της στερεοταξίας στις εντοπίσεις της νόσου έχει δείξει αρκετά ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αποφυγή προόδου νόσου και ενδεχομένως και στην επιβίωση.

Εικόνα 1. Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία καρκίνου πνεύμονα αρχικού σταδίου.

Ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης δέσμης (Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT)/ Ογκομετρικά διαμορφούμενη τοξοειδής ακτινοθεραπεία (Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT) σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ΜΜΚΠ

Η ενδεδειγμένη θεραπεία για ασθενείς με τοπικά προχωρημένο (στάδιο ΙΙΙ), μη χειρουργήσιμο ΜΜΚΠ είναι η συνδυασμένη χορήγηση ταυτόχρονης χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας, ακολουθούμενη από χορήγηση ανοσοθεραπείας. Η IMRT/VMAT τεχνική ακτινοθεραπείας είναι ο πλέον σύγχρονος τρόπος χορήγησης της ακτινοβολίας στις περιπτώσεις αυτές, επιτυγχάνοντας τη βέλτιστη κατανομή της δόσης στον όγκο-στόχο με καλύτερη προστασία των υγιών ιστών, σε σχέση με παλαιότερες τεχνικές (τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία, 3D-CRT). Συνεπώς, η σύγχρονη IMRT/VMAT τεχνική, πετυχαίνει σημαντική μείωση της δόσης ακτινοβολίας στο υγιές πνευμονικό παρέγχυμα και στο μυοκάρδιο, με το ποσοστό βαριάς κλινικά σημαντικής μετακτινικής πνευμονίτιδας να ανέρχεται σε μόλις 3,5%, σε σύγκριση με το 7,9%, που παρατηρείται όταν εφαρμόζεται 3D-CRT.

Σύγχρονες τεχνικές ακτινοθεραπείας για έλεγχο των αναπνευστικών κινήσεων σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα

Η φυσιολογική κίνηση του θώρακα κατά την αναπνοή περιορίζει τη δυνατότητα ακριβούς στόχευσης της ακτινοβολίας για ασθενείς με νόσο στον πνεύμονα. Οι εξελίξεις στον τομέα της απεικόνισης και της τεχνολογίας των συστημάτων χορήγησης της ακτινοβολίας έχουν συμβάλλει στην υπερκέραση αυτού του εμποδίου.

Αρχικά, η χρήση της τετραδιάστατης αξονικής τομογραφίας (4D-CT) ως απεικόνισης για τον σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας, επιτρέπει να λαμβάνονται εικόνες σε όλες τις φάσεις του αναπνευστικού κύκλου και κατ’ επέκταση να καταγράφεται το πλήρες εύρος κίνησης του όγκου κατά τη διάρκεια της αναπνοής, βοηθώντας έτσι στο σωστό σχεδιασμό και στην αποφυγή απώλειας όγκους-στόχου και ακτινοβόλησης υγιών ιστών.

Ακολούθως, κατά τη φάση χορήγησης της ακτινοβολίας μπορούν να εφαρμοστούν σύγχρονες τεχνικές που λαμβάνουν υπόψη τις αναπνευστικές κινήσεις, συνήθως με τη χρήση συνδυασμού κάμερας και ενός ανιχνευτή στο σώμα του ασθενή. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι είναι η ακτινοβόληση με λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής, κατά την οποία ο όγκος-στόχος ακτινοβολείται μόνο κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης φάσης του αναπνευστικού κύκλου, τυπικά σε θέση βαθιάς εισπνοής για λίγα δευτερόλεπτα, ώστε να ακτινοβοληθεί με απόλυτη ακρίβεια η νόσος (Εικόνα 2).

Εικόνα 2. Σύστημα ακτινοβόλησης σε θέση βαθιάς εισπνοής (Deep Inspiration Breath Hold)

Τέλος, στην επαναληψιμότητα της θεραπείας, δηλαδή στην τήρηση απολύτως ίδιων συνθηκών ακτινοβόλησης καθημερινά, συμβάλει και ο εξοπλισμός των σύγχρονων γραμμικών επιταχυντών με ενσωματωμένο σύστημα κωνικής δέσμης αξονικής τομογραφίας ή ακόμη και μαγνητικής τομογραφίας, ώστε πριν από ή κατά τη διάρκεια της χορήγησης κάθε συνεδρίας ακτινοθεραπείας να γίνεται καταγραφή της ακριβούς θέσης του όγκου-στόχου. Έτσι, επιβεβαιώνεται καθημερινά ότι η ακτινοβολία στοχεύεται επαρκώς στον όγκο στόχο, ενώ προστατεύονται καλύτερα οι υγιείς ιστοί και κατ΄επέκταση περιορίζονται οι παρενέργειες.

Ντούμας Γεώργιος Νικηφόρος
Ειδικευόμενος Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Αρεταίειο Νοσοκομείο

Γεωργακόπουλος Ιωάννης
Επίκουρος Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Αρεταίειο Νοσοκομείο