ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΚΡΑΣ ΧΕΙΡΑΣ – Κουρκουμέλης Γέωργιος

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΚΡΑΣ ΧΕΙΡΑΣ

Η χειρουργική του χεριού έχει ως αντικείμενο τη χειρουργική ή τη συντηρητική θεραπεία όλων των παθήσεων του Χεριού και του Άνω Άκρου. Είναι αυτές οι παθήσεις οι οποίες καθιστούν το άτομο ανίκανο στο να εκτελέσει διάφορες λειτουργίες του απαραίτητες στην καθημερινότητά του.
Οι παθήσεις του Χεριού και του Άνω Άκρου είναι δυνατόν να οφείλονται σε τραυματισμούς ή σε χρόνια νοσήματα. Οι τραυματισμοί του Άνω Άκρου αποτελούν ποσοστό 30% και πλέον των συνολικών τραυματισμών του ανθρωπίνου σώματος, φθάνοντας σε ποσοστό 60% ή 70% στα εργατικά ατυχήματα.
Αυτό είναι προφανές, καθώς το χέρι είναι το πλέον εκτεθειμένο τμήμα του σώματος και συνεπώς το πλέον ευαίσθητο στους τραυματισμούς. Είναι δυνατόν να είναι απλοί τραυματισμοί (π.χ. μεμονωμένο κάταγμα ενός οστού) ή και περισσότερο σύνθετοι (ταυτόχρονες βλάβες οστών, νεύρων, τενόντων, δέρματος κ.α.).
Η άμεση αντιμετώπιση των τραυματισμών αυτών εγγυάται το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.
Τα χρόνια νοσήματα αφορούν σύνδρομα που οφείλονται σε υπερχρήση των χεριών, συστηματικά νοσήματα, νεοπλασίες και πολλά άλλα. Επίσης, η άκρα χείρα, αποτελεί συνήθη στόχο ρευματικών και άλλων παθήσεων. Οι παθήσεις της άκρας χείρας που θα αναλυθούν αφορούν τα σύνδρομα παγίδευσης.
Οι ρήξεις των τενόντων εκτός από την κάκωση μπορεί να οφείλονται και σε εκφυλιστικά, φλεγμονώδη, μεταβολικά και φαρμακευτικά αίτια. Οι ρήξεις των εκτεινόντων οφείλονται συνηθέστερα σε ρευματοειδή αρθρίτιδα ή σε άμεσο τραυματισμό ή θλάση, ενώ οι ρήξεις των καμπτήρων σε διατιτραίνοντα τραύματα.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΡΠΙΑΙΟΥ ΣΩΛΗΝΑ
Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι μια συχνή πάθηση των χεριών, ιδίως των γυναικών, η οποία προκαλεί πόνο, μουδιάσματα και ατροφία στην άκρα χείρα. Η αναλογία γυναικών ανδρών είναι 9:1. Η πάθηση δεν είναι επικίνδυνη, αλλά είναι ενοχλητική και συνήθως διατρέχει χρονικό διάστημα 5-10 ετών, οπότε τα ενοχλήματα σταματούν μεν, αλλά στα χέρια παραμένουν ατροφίες και μυική αδυναμία. Αυτός είναι ο κύριος λόγος πού είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία.

Παθοφυσιολογία
Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα οφείλεται σε δυσαρμονία του χώρου του καρπιαίου σωλήνος και του χώρου που καταλαμβάνουν οι διερχόμενοι τένοντες με το μέσο νεύρο. Συνεπώς το ΣΚΣ δεν είναι μία πάθηση, όπως το λέει και η ονομασία του είναι σύνδρομο, οφειλόμενο σε διάφορες παθήσεις. Οι κυριότερες από αυτές τις παθήσεις ταξινομούνται στις εξής ομάδες:

• Διόγκωση-Τενοντοελυτρίτιδα Καμπτήρων Τενόντων άκρας Χειρός από υπερκαταπόνηση του χεριού (πχ κτηνοτρόφοι, οικοδόμοι, κομμώτριες, γεωργοί, οδηγοί τροχοφόρων και χειριστές μηχανημάτων, κλπ).
• Διόγκωση Τενόντων από ορμονικές διαταραχές, όπως παθήσεις του θυρεοειδούς και των ωοθηκών, (εμμηνόπαυση, εγκυμοσύνη, λοχεία, κλπ).
Όλα τα προαναφερθέντα αίτια, προκαλούν διόγκωση των ελύτρων και των τενόντων εντός του καρπιαίου σωλήνα με αποτέλεσμα αύξηση της πιέσεως εντός αυτού. Φυσικό είναι να υφίσταται την πίεση ο “πιό αδύναμος κρίκος” εντός του σωλήνα, που είναι το μέσο νεύρο. Σε αρχικό στάδιο πιέζονται τα μικρά αγγεία του περινευρίου και στη συνέχεια όλο το νεύρο με αποτέλεσμα διαταραχή της αγωγιμότητας αυτού. Το νεύρο διογκώνεται και παρουσιάζει στικτές μακροσκοπικές αιμορραγίες. Σε χρόνιες παραμελημένες περιπτώσεις το μέσο μεύρο παρουσιάζει ενδονευρική ίνωση και μόνιμη λειτουργική βλάβη.
Σπανιότερα η πάθηση οφείλεται σε σακχαρώδη διαβήτη, ή σε συγγενή στένωση του καρπιαίου σωλήνα.
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σπάνιες συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα από γάγγλια ή όγκους, αλλά και σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα από ιστολογικές αλλοιώσεις αμυλοείδωσης. Αναφέρεται και περίπτωση υποτροπής καρπιαίου σωλήνα (είχε χειρουργηθεί) από αμυλοείδωση σε νεφροπαθή υπό αιμοκάθαρση.

Διάγνωση
Για την διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα είναι καταρχήν απαραίτητη η προσεκτική κλινική εξέταση από τον ιατρό, σε συνδυασμό με την αναλυτική καταγραφή των συμπτωμάτων και του ιστορικού του ασθενούς. Διάφορα απλά κλινικά τεστ μπορούν να βοηθήσουν την διαγνωστική διαδικασία, όπως:

• Τεστ κάμψης του καρπού: η οποία συχνά είναι μειωμένη και οδηγεί σε αύξηση του πόνου και του μουδιάσματος
• Τεστ Phalen: η παρατεταμένη έκταση του καρπού οδηγεί σε δυσαισθησίες και πόνο
• Τεστ Tinel: ελαφρά χτυπήματα πάνω από τον καρπιαίο σωλήνα προκαλούν δυσάρεστη τοπική αίσθηση

Απολύτως απαραίτητη κρίνεται η νευροφυσιολογική εκτίμηση κυρίως με καταγραφή της κινητικής ταχύτητας αγωγής του μέσου νεύρου, αλλά και ταχύτητες αγωγής και των άλλων νεύρων ή ηλεκτρομυογράφημα κατά περίπτωση. Με τον τρόπο αυτό και σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα, μπορεί να επιτευχθεί μια αντικειμενική αξιολόγηση του μεγέθους και της ακριβούς τοποθεσίας της πιθανής νευρικής βλάβης και να αποκλειστούν άλλες παθήσεις. Επιπλέον διαγνωστικές διαδικασίες, όπως ακτινογραφία, υπερηχογράφημα υψηλής ανάλυσης ή μαγνητική τομογραφία, είναι σπάνια απαραίτητες.
Θεραπεία
Οι σοβαρές περιπτώσεις του Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνα χρειάζονται εγχείρηση διάνοιξης. Σήμερα, η κλασική εγχείρηση γίνεται με τοπική αναισθησία και διαρκεί 15-20 λεπτά. Γίνεται και στο ιατρείο (παρέχει πλήρη εξοπλισμό). Η χειρουργική τομή έχει μήκος 3–4 cm και ο ασθενής ανακουφίζεται ήδη από το πρώτο βράδυ. Θα χρειαστούν 2-3 αλλαγές οι οποίες γίνονται και αυτές στο ιατρείο και τα ράμματα κόβονται σε 15 ημέρες. Ο ασθενής επανέρχεται στις δραστηριότητες του μετά από 1 (ένα) μήνα.

ΕΚΤΙΝΑΣΣΟΜΕΝΟΣ ΔΑΚΤΥΛΟΣ
Είναι η στενωτική υμενίτιδα που προκαλείται από φλεγμονή του ελύτρου των καμπτήρων τενόντων της άκρας χείρας. Παρατηρείται συχνότερα σε διαβητικούς και στους ενήλικες προσβάλλεται συχνότερα ο παράμεσος δάκτυλος, ενώ στα παιδιά ο αντίχειρας. Συμβαίνει λόγω παγίδευσης των καμπτήρων τενόντων στο επίπεδο του Α1 δακτυλιοειδούς συνδέσμου. Κατά την ιστολογική εξέταση παρατηρείται ινοχόνδρινη μετάπλαση των τενόντων και του δακτυλιοειδούς συνδέσμου. Παράγοντες κινδύνου είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αμυλοείδωση, το κάπνισμα και η έντονη χειρωνακτική εργασία.
Εμφανίζεται με κριγμό κατά την κίνηση του δακτύλου και πόνο στην παλάμη στο επίπεδο της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης του δακτύλου, που αντιστοιχεί στο επίπεδο του Α1 δακτυλιοειδούς συνδέσμου. Σταδιακά το δάκτυλο σταματά σε μία ενδιάμεση θέση κάμψης και όταν απεμπλέκεται εκτινάσσεται σε θέση πλήρους έκτασης.
Η κλινική εξέταση μπορεί να αναδείξει ένα ψηλαφητό οζίδιο, με συνοδό πόνο και ευαισθησία στην ψηλάφηση του Α1 δακτυλιοειδούς συνδέσμου, που αντιστοιχεί στο επίπεδο της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης στην παλαμιαία επιφάνεια του πάσχοντος δακτύλου.
Δεν απαιτείται συνήθως ακτινολογικός ή άλλος απεικονιστικός έλεγχος για τη διάγνωση και τη θεραπεία της νόσου. Σπάνια, αν υπάρχουν συνοδά άτυπα συμπτώματα, μπορεί να γίνει απλή ακτινογραφία ή μαγνητική τομογραφία άκρας χείρας.
Η συντηρητική αγωγή έχει ένδειξη για τα πρώτα 2 στάδια της νόσου και περιλαμβάνει τη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, τη χρήση νυχτερινού νάρθηκα και την τροποποίηση των δραστηριοτήτων του ασθενούς. Η έγχυση κορτικοστεροειδούς μέσα στο έλυτρο των καμπτήρων τενόντων μπορεί να προσφέρει παροδική ύφεση των συμπτωμάτων. Τα αποτελέσματα της έγχυσης είναι χειρότερα σε διαβητικούς ασθενείς και όταν το πρόβλημα αφορά τον αντίχειρα σε σχέση με τα υπόλοιπα δάκτυλα.
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται όταν αποτύχει η συντηρητική αγωγή και είναι απαραίτητη στα στάδια 3 και 4 της νόσου. Υπό τοπική αναισθησία, ίσχαιμη περίδεση του άκρου και με τη συνήθη χειρουργική προετοιμασία και αντισηψία του χεριού γίνεται μία μικρή τομή 2 εκατοστών στην παλάμη στο επίπεδο της μετακαρπιοφαλαγγικής άρθρωσης του πάσχοντος δακτύλου. Γίνεται διατομή του Α1 δακτυλιοειδούς συνδέσμου και διανοίγεται το τενόντιο έλυτρο απελευθερώνοντας τους καμπτήρες τένοντες. Τα ράμματα του δέρματος αφαιρούνται σε 10 περίπου ημέρες και μετεγχειρητικά εφαρμόζεται άμεσα παθητική και ενεργητική κινησιοθεραπεία των δακτύλων.